经常服用镇痛剂要当心肾损害
1158次 2018/03/06

   

    镇痛剂肾病是因长期服用镇痛剂而引起的慢性肾小管-间质肾炎,可伴肾乳头坏死,常缓慢进展为ESRD;停止服用镇痛剂常可减缓或终止本病进展。已报告的发病率在各国间,甚至一国中不同地区间都很不一致,如在某些欧洲国家和澳大利亚报告超过15%的终末期肾病是因本病所致,限制销售已使其发病率下降;美国的东南部则报告超过10%,而该国其他地区还不足2%;我国既往报道较少,但实际的发生率可能并不低。


      所谓镇痛剂通常指阿司匹林、对乙酰氨基酚、非那西丁、咖啡因或可待因,有证据表明具有肾毒性的是非那西丁和乙酰氨基酚而非阿斯匹林。肾损伤的程度与服药的量和时间有关。调查显示,在伴有严重肾功能衰竭的本病病人中,平均服镇痛剂约为10kg,历时13年。可引起本病的最低服药量还未查明,但有报告称规则地攝入镇痛剂每日6片超过3年便可引起本病。


      最常见的致病药物是非那西汀和扑热息痛(对乙酰氨基酚),而后者是前者的代谢物。肾可能通过脂质过氧化途经,氧化对乙酰氨基酚产生可引起细胞坏死的毒性代谢物,且当谷胱甘肽减少时尤为严重。损伤与药物或其代谢物的浓度有关,而毒性物浓度又在肾髓质和肾乳头区最高,故常损伤该区域;足够的水化和利尿,可降低髓质乳头区的毒性物浓度,从而提供了保护作用。阿司匹林可抑制前列腺素合成和降低肾血流量,从而减少肾髓质氧供,大大增强了上述代谢物对上皮细胞的毒性,然而常量阿斯匹林单独使用时却并无肾毒性。联合使用非皮质激素类抗炎药时,毒性也高于单独使用。实验和人类病理观察发现,损伤首先从乳头区开始,先是斑片状坏死,以后可发展至外髓区,程度与范围不断增加,随较大的坏死灶形成开始钙化。此时镜下可见发自肾髓质直血管的毛细血管显著增厚,伴乳头管坏死;肾盂和输尿管毛细血管亦可见类似改变。晚期可发生整个肾乳头坏死、脱落或存留原位,发生收缩和钙化。皮质萎缩性疤痕常超越髓质节段,并伴邻近区域的代偿性肥大,在形态上形成特征性的皮质结节。此时镜下则以间质纤维化和慢性炎症细胞浸润为著。


      本病以女性为多,约为男性的7倍;30~50岁多见。病人常有心理障碍或神经质、喜怒无常等特点;每有疼痛如头痛、肌痛、关节痛等诉说;甚至有家属性滥用镇痛剂或镇痛剂成瘾史。有因使用镇痛剂引起的贫血和/或消化性溃疡症状或合并症就诊者,继而发现本病。每日服镇痛剂1g超过2年,是现时诊断本病可接受的最低的剂量和时限标准。


      早期常无症状或仅有夜尿或多尿,多未经注意。对任何一个出现无菌性脓尿、尿浓缩能力降低、远端小管酸化功能减退的病例都应警惕本病;易发生脱水、肾绞痛和血尿(因坏死肾乳头胞落),高血压也是常见的就诊原因;至氮质血症出现方始发现者也绝非少数。近端小管功能在早期和轻度氮质潴留时尚可正常,常随氮质水平增高渐呈减退。肾保存钠(重吸收钠)功能减退则极为常见。晚期以蛋白尿及因继发于血流动力学改变而发生肾小球硬化症和肾单位丧失等相关临床表现为特征。


      影像学检查,包括超声探测、IVP和CT等,具有一定的诊断价值,最具意义的是肾乳头钙化、肾体积缩小和肾外形改变。据文献报道,肾脏缩小(CT片上最大纵径(A)加最大横径(B)之和小于103mm(男)和96mm(女),以及肾外形呈起伏状(bumpy contours)3~5个或更多,对诊断本病的敏感性为90%,特异性为95%;如加上肾乳头坏死的证据(包括钙化),敏感性达92%,特异性达97%。尿镇痛剂代谢物筛选对疑似病例有意义。


      对所有病人,包括已停用镇痛剂的病人,尤其是最近出现血尿的病人应监测和追踪泌尿道上皮细胞恶性肿瘤的线索,因为约10%的病人可发生泌尿系移行上皮癌。此外,很多病人伴发动脉粥样硬化。


       停用镇痛剂后,大多数病人的肾功能可稳定甚至恢复。无法停用者应增加饮水避免脱水。心理学咨询和指导常常有益。虽然停止使用镇痛剂对本病病人十分重要,但是避免联合使用镇痛剂可能更重要,特别是避免合用咖啡因和/或可待因。在加拿大等国禁止随意市售镇痛剂复方制剂后发现镇痛剂肾病发病率明显下降。阿司匹林在肾功能正常时作为治疗药物使用并不损害肾功能,但是阿司匹林的过量使用,尤其是在己有肾病的病人中使用则可损害肾功能。临床观察提示单独使用对乙酰氨基酚引起典型镇痛剂肾病者也甚少。由于无证据表明偶然使用对乙酰氨基酚会引起肾脏损伤或恶化原有的肾病,所以对服用阿司匹林有出血并发症的肾病或肾衰病人仍可酌情使用对乙酰氨基酚