本文是《英国医学杂志》（BMJ）针对英国国立健康与临床优化研究所（NICE）新版指南发表的系列综述中的一篇，这些综述强调了指南在临床实践中的一些重要建议，特别是针对当前还不确定或有争论的问题进行了详细阐述。
12 年前发布了一个国际公认的慢性肾脏疾病（CKD）定义和分层标准，之后围绕 CKD 的鉴别，进展的风险因素和重要的预后因素产生了各种研究和文献。这也刺激了关于 CKD 定义标准，以及老龄化对于 CKD 及其预后影响的不断讨论。
NICE 根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的指南和大型观察研究的预后数据，修订了之前的 CKD 分层建议。NICE 承认更好对于存在不良预后风险的 CKD 患者的鉴别是有需要的，这覆盖了 CKD 管理相关的关键领域，包括 GFR 监控的频次，CKD 的进展，急性肾损伤和肾素 - 血管紧张素系统阻断。这篇综述总结了 NICE 新版指南中的最新建议。
一、对于 CKD 的调查
1. 临床实验室应该：
应用慢性肾脏病流行病学协作组公布的肌酐公式（CKD-EPI）估算肌酐 -GFR，并且肌酐分析可以溯源到标准参考物质；
使用的肌酐分析方法（例如，酶法）与同位素稀释质谱分析方法无偏倚；
肌酐分析参加英国国家室间质量评价计划；
（新建议）[根据高质量的观察性研究和指南开发组（GDG）的经验和意见]
2. 考虑在初始诊断阶段使用胱抑素 C-GFR 确认或排除 CKD 患者：
估算的肌酐—GFR 维持在 45-59mL/min/1.73m2 至少 90 天；
无蛋白尿 [尿液白蛋白 / 肌酐比值（ACR）<3mg/mmol] 或其他肾脏病标志物；
（新建议）[根据高质量的观察性研究， GDG 的经验和意见]
肾脏病标志物包括蛋白尿（ACR>3mg/mmol），尿沉渣异常（血尿、红细胞管型、白细胞管型、卵圆脂肪体或脂肪管型、颗粒管型和肾小管上皮细胞），肾小管功能紊乱导致的电解质和其他异常，组织学检查异常，影像学检查结构异常和肾移植术后。胱抑素 C 是一种替代性的内生滤过标志物，可以用来评估 GFR。
在 GFR 大于 45 mL/min/1.73m2 的人群中，胱抑素 C 作为临床预后预测标志物，其评估的 GFR 比使用血清肌酐评估的 GFR 更有效，特别是针对没有蛋白尿的人群。
3.以下情况不宜诊断为 CKD：
肌酐评估 GFR 为 45-59mL/min/1.73m2；
胱抑素 C 评估 GFR 大于 60mL/min/1.73m2；
无其他肾脏病标志物；
（新建议）[根据高质量的观察性研究，成本效益分析和 GDG 的经验和意见]
4. 在检测和确定蛋白尿时，对于低水平蛋白尿，ACR 的敏感性更高，优于总蛋白 / 肌酐比值；对于高水平尿蛋白（ACR≧70mg/mmol）的定量和监测，可以应用总蛋白 / 肌酐比值。推荐在糖尿病人群中使用 ACR。
（更新建议）[根据 GDG 的经验和意见]
5. 针对具有下列危险因素的 CKD 人群，应用肌酐 -GFR 和 ACR 进行检测：
糖尿病；
高血压；
急性肾损伤；
心血管疾病（缺血性心脏病、慢性心衰、周围性血管疾病或脑血管疾病）；
结构性肾疾病、肾结石或前列腺肥大；
伴有潜在肾损伤的多系统疾病，例如系统性红斑狼疮；
具有终末期肾病（ESRD）家族史（GFR 分层 G5 期）或遗传性肾脏疾病；
机会性检出血尿。
（更新建议）[根据高质量个人患者数据的 Meta 分析]
GFR 降低与不良预后风险相关；
ACR 升高结合 GFR 降低成倍增加不良预后的风险。
（新建议）[根据高质量个人患者数据 Meta 分析和 GDG 的经验和意见]
二、慢性肾脏病分层
应该使用 GFR 和 ACR 相结合进行 CKD 分层（见图 1），但须注意：
ACR 升高与不良预后风险相关。
三、肾脏超声的适应症
对以下 CKD 人群提供肾脏超声检查：
CKD 加速进展（参见“CKD 进展定义”部分）；
具有可见或持续性不可见血尿；
具有尿路梗阻症状；
具有多囊肾病家族史且年龄大于 20 岁；
GFR 小于 30mL/min/1.73m2（GFR 分层为 G4 或 G5）；
肾病专家认为需要肾脏活检。
（更新建议）[根据 GDG 的经验和意见]
具有过去模式的 GFR 和 ACR（但是需注意 CKD 的进展是非线性的）；
合并症，特别是心衰；
治疗的变化（例如肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统拮抗剂、非甾体抗炎药和利尿剂）；
并发疾病；
是否选择了保守治疗；
（新建议）[根据回顾性队列研究的直接证据和 GDG 经验和意见]
四、监控的频率
使用图 1 指导具有 CKD 或 CKD 风险人群的 GFR 监控频率，但是其适用于以下人群：
在急性肾衰发生至少 2-3 年后，应监控患者 CKD 的发生和发展，即使血清肌酐水平已经回到基线水平。
（新建议）[根据回顾性队列研究中等质量证据]
寻找 CKD 的根本原因
五、CKD 进展定义
CKD 加速进展的确定：
GFR 持续降低 25% 以上，12 个月内 GFR 分层发生变化；
每年 GFR 持续降低 15mL/min/1.73m2。
（新建议）[根据回顾性队列研究的高质量证据和 GDG 经验和意见]
六、自身管理
确保有一个系统用于：
告知 CKD 患者诊断结果；
让 CKD 患者参与治疗的决策；
支持患者自我管理（包括提供血压、戒烟、运动、饮食和用药信息），并让患者有知情选择权。
（新建议）[根据定性研究的高质量证据，成本效益证据和 GDG 经验和意见]
根据目前的指南，患者应该进行锻炼，达到健康体重，停止吸烟和限制盐的摄入（6g/ 天）。
七、转诊指证
1. 符合下列条件的 CKD 患者应该转诊至专家评估：
GFR 小于 30mL/min/1.73m2（GFR 分层为 G4 或 G5），伴或不伴糖尿病；
ACR 大于 70mg/mmol，除非知道其是由于糖尿病引起，并已经得到了适当的治疗；
ACR 大于 30 mg/mmol（分层为 A3），伴有血尿；
GFR 持续降低 25% 以上并分层变化，或一年内 GFR 持续降低 15mL/min/1.73m2 以上；
尽管治疗中至少使用了四种抗压药，但是高血压控制依然不佳
已知或怀疑存在罕见或遗传性 CKD 病因；
怀疑存在肾动脉狭窄。
（更新建议）[根据 GDG 经验和意见]
2. 伴有肾流路障碍的 CKD 患者应该转诊至泌尿科治疗，除非需要紧急的医疗干预，例如，为了治疗高钾血症、严重的尿毒症、酸中毒或液体潴留。
八、药物治疗
1. 抗压药的选择和血压控制
（1）为符合以下条件的 CKD 患者提供一种低成本的肾素 - 血管紧张素系统拮抗剂：
糖尿病及 ACR 大于 3mg/mmol（分层为 A2 或 A3）；
高血压及 ACR 大于 30mg/mmol（分层为 A3）；
ACR 大于 70mg/mmol（不考虑高血压或心脑血管疾病）。
（新建议）[根据随机对照研究证据和成本效益证据]
在 70 岁以上的人群中，这些标准的证据力度是有限的。
（2）对 CKD 患者，不要联合提供肾素 - 血管紧张素系统拮抗剂。
（新建议）[根据随机对照研究证据]
（3）对于 CKD 伴有高血压和 ACR 小于 30mg/mmol（分层 A1 和 A2）的患者，如果没有糖尿病，遵循 NICE 高血压临床指南 127 中的治疗建议。
（新建议）[根据随机对照研究证据和成本效益证据]
对于 CKD 伴有糖尿病、ACR 大于 3mg/mmol（分层 A2 和 A3）和高血压的患者，血压控制建议没有更新。
（4）对于 CKD 患者，要将收缩压控制在 140mmHg 以下（目标范围 120-139mmHg），舒张压在 90mmHg 以下。
（5）对于 CKD 伴有糖尿病并且 ACR 大于 70mg/mmol（分层为 A3）的患者，要将收缩压控制在 130mmHg 以下（目标范围 120-129mmHg），舒张压在 80mmHg 以下。
2. 口服抗血小板药物和抗凝药物
为 CKD 患者提供抗血小板药物进行心血管疾病的二级防御，但应该注意出血风险。
（新建议）[根据观察性研究和 GDG 经验和意见]
九、需要克服的障碍
CKD 的诊断阈值和进展的定义依然存在争议。在成年人群中，CKD-EPI 可以减少 GFR 评估偏倚，具有更高的精度，对于高死亡风险人群的分层更加准确（包括心血管死亡、心肌梗死、CKD 进展和终末期肾病）。在新的 CKD 分类中，尿液 ACR 的分层补充了 GFR 的分层的不足。
有证据显示，低 GFR 和高 ACR 都与死亡率、心血管事件、终末期肾病和急性肾损伤独立相关。这个很重要，因为尽管缺乏不同 ACR 分层中的干预实验，但是尿蛋白可以增加急性肾损伤风险，急性肾损伤预示着 CKD 的发生。对于不伴有明显蛋白尿（GFR 在 45-59mL/min/1.73m2，分层为 G3a-A1）的 CKD 患者，特别是老年人，过度诊断的担心一直存在，可以应用胱抑素 C 来鉴别这些高风险，包括终末期肾病，以及克服潜在过度诊断的担心。
另一个有争议的地方是 CKD 进展的定义。有更多证据支持的建议试图承认血清肌酐在评估 GFR 时本身的变异性和肾脏疾病发展的非线性。我们使用名词“加速发展”报道 CKD 患者 GFR 下降可能更低。最后，GFR 和 ACR 分层为 CKD 患者监测频率提供了一个模板，并可以为制定转诊的决定提供帮助。
图 1 应用 GFR 和 ACR 进行 CKD 分类和 GFR 监控频率（阴影的深浅代表 CKD 严重程度，数字代表 GFR 监控频率）
