NICE 指南更新:慢性肾脏疾病的早期诊断及治疗
1210次 2018/03/06

   

   本文是《英国医学杂志》(BMJ)针对英国国立健康与临床优化研究所(NICE)新版指南发表的系列综述中的一篇,这些综述强调了指南在临床实践中的一些重要建议,特别是针对当前还不确定或有争论的问题进行了详细阐述。

   12 年前发布了一个国际公认的慢性肾脏疾病(CKD)定义和分层标准,之后围绕 CKD 的鉴别,进展的风险因素和重要的预后因素产生了各种研究和文献。这也刺激了关于 CKD 定义标准,以及老龄化对于 CKD 及其预后影响的不断讨论。

   NICE 根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的指南和大型观察研究的预后数据,修订了之前的 CKD 分层建议。NICE 承认更好对于存在不良预后风险的 CKD 患者的鉴别是有需要的,这覆盖了 CKD 管理相关的关键领域,包括 GFR 监控的频次,CKD 的进展,急性肾损伤和肾素 - 血管紧张素系统阻断。这篇综述总结了 NICE 新版指南中的最新建议。

    一、对于 CKD 的调查

   1. 临床实验室应该:

  • 应用慢性肾脏病流行病学协作组公布的肌酐公式(CKD-EPI)估算肌酐 -GFR,并且肌酐分析可以溯源到标准参考物质;

  • 使用的肌酐分析方法(例如,酶法)与同位素稀释质谱分析方法无偏倚;

  • 肌酐分析参加英国国家室间质量评价计划;

(新建议)[根据高质量的观察性研究和指南开发组(GDG)的经验和意见]

    2. 考虑在初始诊断阶段使用胱抑素 C-GFR 确认或排除 CKD 患者:

  • 估算的肌酐—GFR 维持在 45-59mL/min/1.73m2 至少 90 天;

  • 无蛋白尿 [尿液白蛋白 / 肌酐比值(ACR)<3mg/mmol] 或其他肾脏病标志物;

  (新建议)[根据高质量的观察性研究, GDG 的经验和意见]

   肾脏病标志物包括蛋白尿(ACR>3mg/mmol),尿沉渣异常(血尿、红细胞管型、白细胞管型、卵圆脂肪体或脂肪管型、颗粒管型和肾小管上皮细胞),肾小管功能紊乱导致的电解质和其他异常,组织学检查异常,影像学检查结构异常和肾移植术后。胱抑素 C 是一种替代性的内生滤过标志物,可以用来评估 GFR。

   在 GFR 大于 45 mL/min/1.73m2 的人群中,胱抑素 C 作为临床预后预测标志物,其评估的 GFR 比使用血清肌酐评估的 GFR 更有效,特别是针对没有蛋白尿的人群。

    3.以下情况不宜诊断为 CKD

  • 肌酐评估 GFR 为 45-59mL/min/1.73m2;

  • 胱抑素 C 评估 GFR 大于 60mL/min/1.73m2;

  • 无其他肾脏病标志物;

(新建议)[根据高质量的观察性研究,成本效益分析和 GDG 的经验和意见]

    4. 在检测和确定蛋白尿时,对于低水平蛋白尿,ACR 的敏感性更高,优于总蛋白 / 肌酐比值;对于高水平尿蛋白(ACR≧70mg/mmol)的定量和监测,可以应用总蛋白 / 肌酐比值。推荐在糖尿病人群中使用 ACR。

(更新建议)[根据 GDG 的经验和意见]

   5. 针对具有下列危险因素的 CKD 人群,应用肌酐 -GFR 和 ACR 进行检测:

  • 糖尿病;

  • 高血压;

  • 急性肾损伤;

  • 心血管疾病(缺血性心脏病、慢性心衰、周围性血管疾病或脑血管疾病);

  • 结构性肾疾病、肾结石或前列腺肥大;

  • 伴有潜在肾损伤的多系统疾病,例如系统性红斑狼疮;

  • 具有终末期肾病(ESRD)家族史(GFR 分层 G5 期)或遗传性肾脏疾病;

  • 机会性检出血尿。

   (更新建议)[根据高质量个人患者数据的 Meta 分析]

  • GFR 降低与不良预后风险相关;

  • ACR 升高结合 GFR 降低成倍增加不良预后的风险。

    (新建议)[根据高质量个人患者数据 Meta 分析和 GDG 的经验和意见]

    二、慢性肾脏病分层

   应该使用 GFR 和 ACR 相结合进行 CKD 分层(见图 1),但须注意:

   ACR 升高与不良预后风险相关。

   三、肾脏超声的适应症

   对以下 CKD 人群提供肾脏超声检查:

  • CKD 加速进展(参见“CKD 进展定义”部分);

  • 具有可见或持续性不可见血尿;

  • 具有尿路梗阻症状;

  • 具有多囊肾病家族史且年龄大于 20 岁;

  • GFR 小于 30mL/min/1.73m2(GFR 分层为 G4 或 G5);

  • 肾病专家认为需要肾脏活检。

    (更新建议)[根据 GDG 的经验和意见]

  • 具有过去模式的 GFR 和 ACR(但是需注意 CKD 的进展是非线性的);

  • 合并症,特别是心衰;

  • 治疗的变化(例如肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统拮抗剂、非甾体抗炎药和利尿剂);

  • 并发疾病;

  • 是否选择了保守治疗;

   (新建议)[根据回顾性队列研究的直接证据和 GDG 经验和意见]

   四、监控的频率

   使用图 1 指导具有 CKD 或 CKD 风险人群的 GFR 监控频率,但是其适用于以下人群:

   在急性肾衰发生至少 2-3 年后,应监控患者 CKD 的发生和发展,即使血清肌酐水平已经回到基线水平。

  (新建议)[根据回顾性队列研究中等质量证据]

  • 寻找 CKD 的根本原因

   五、CKD 进展定义

   CKD 加速进展的确定:

  • GFR 持续降低 25% 以上,12 个月内 GFR 分层发生变化;

  • 每年 GFR 持续降低 15mL/min/1.73m2。

(新建议)[根据回顾性队列研究的高质量证据和 GDG 经验和意见]

    

六、自身管理

确保有一个系统用于:

  • 告知 CKD 患者诊断结果;

  • 让 CKD 患者参与治疗的决策;

  • 支持患者自我管理(包括提供血压、戒烟、运动、饮食和用药信息),并让患者有知情选择权。

(新建议)[根据定性研究的高质量证据,成本效益证据和 GDG 经验和意见]

根据目前的指南,患者应该进行锻炼,达到健康体重,停止吸烟和限制盐的摄入(6g/ 天)。

七、转诊指证

1. 符合下列条件的 CKD 患者应该转诊至专家评估:

  • GFR 小于 30mL/min/1.73m2(GFR 分层为 G4 或 G5),伴或不伴糖尿病;

  • ACR 大于 70mg/mmol,除非知道其是由于糖尿病引起,并已经得到了适当的治疗;

  • ACR 大于 30 mg/mmol(分层为 A3),伴有血尿;

  • GFR 持续降低 25% 以上并分层变化,或一年内 GFR 持续降低 15mL/min/1.73m2 以上;

  • 尽管治疗中至少使用了四种抗压药,但是高血压控制依然不佳

  • 已知或怀疑存在罕见或遗传性 CKD 病因;

  • 怀疑存在肾动脉狭窄。

(更新建议)[根据 GDG 经验和意见]

2. 伴有肾流路障碍的 CKD 患者应该转诊至泌尿科治疗,除非需要紧急的医疗干预,例如,为了治疗高钾血症、严重的尿毒症、酸中毒或液体潴留。

八、药物治疗

1. 抗压药的选择和血压控制

(1)为符合以下条件的 CKD 患者提供一种低成本的肾素 - 血管紧张素系统拮抗剂:

  • 糖尿病及 ACR 大于 3mg/mmol(分层为 A2 或 A3);

  • 高血压及 ACR 大于 30mg/mmol(分层为 A3);

  • ACR 大于 70mg/mmol(不考虑高血压或心脑血管疾病)。

(新建议)[根据随机对照研究证据和成本效益证据]

在 70 岁以上的人群中,这些标准的证据力度是有限的。

(2)对 CKD 患者,不要联合提供肾素 - 血管紧张素系统拮抗剂。

(新建议)[根据随机对照研究证据]

(3)对于 CKD 伴有高血压和 ACR 小于 30mg/mmol(分层 A1 和 A2)的患者,如果没有糖尿病,遵循 NICE 高血压临床指南 127 中的治疗建议。

(新建议)[根据随机对照研究证据和成本效益证据]

对于 CKD 伴有糖尿病、ACR 大于 3mg/mmol(分层 A2 和 A3)和高血压的患者,血压控制建议没有更新。

(4)对于 CKD 患者,要将收缩压控制在 140mmHg 以下(目标范围 120-139mmHg),舒张压在 90mmHg 以下。

(5)对于 CKD 伴有糖尿病并且 ACR 大于 70mg/mmol(分层为 A3)的患者,要将收缩压控制在 130mmHg 以下(目标范围 120-129mmHg),舒张压在 80mmHg 以下。

2. 口服抗血小板药物和抗凝药物

为 CKD 患者提供抗血小板药物进行心血管疾病的二级防御,但应该注意出血风险。

(新建议)[根据观察性研究和 GDG 经验和意见]

九、需要克服的障碍

CKD 的诊断阈值和进展的定义依然存在争议。在成年人群中,CKD-EPI 可以减少 GFR 评估偏倚,具有更高的精度,对于高死亡风险人群的分层更加准确(包括心血管死亡、心肌梗死、CKD 进展和终末期肾病)。在新的 CKD 分类中,尿液 ACR 的分层补充了 GFR 的分层的不足。

有证据显示,低 GFR 和高 ACR 都与死亡率、心血管事件、终末期肾病和急性肾损伤独立相关。这个很重要,因为尽管缺乏不同 ACR 分层中的干预实验,但是尿蛋白可以增加急性肾损伤风险,急性肾损伤预示着 CKD 的发生。对于不伴有明显蛋白尿(GFR 在 45-59mL/min/1.73m2,分层为 G3a-A1)的 CKD 患者,特别是老年人,过度诊断的担心一直存在,可以应用胱抑素 C 来鉴别这些高风险,包括终末期肾病,以及克服潜在过度诊断的担心。

另一个有争议的地方是 CKD 进展的定义。有更多证据支持的建议试图承认血清肌酐在评估 GFR 时本身的变异性和肾脏疾病发展的非线性。我们使用名词“加速发展”报道 CKD 患者 GFR 下降可能更低。最后,GFR 和 ACR 分层为 CKD 患者监测频率提供了一个模板,并可以为制定转诊的决定提供帮助。

图 1 应用 GFR 和 ACR 进行 CKD 分类和 GFR 监控频率(阴影的深浅代表 CKD 严重程度,数字代表 GFR 监控频率)